编者按

 

角膜移植术是用健康透明的供体角膜替换病变角膜，治疗角膜疾病，从而达到治疗和复明的效果。随着时间的推移，角膜移植手术得到快速发展，尤其是角膜内皮移植技术已经发展到使用更薄的组织来优化视觉效果; 改进供体组织的制备、处理和附着等。尽管先前人们担忧角膜移植物的寿命，但近十年的内皮细胞损失和移植物存活数据一直令人鼓舞。人类供体角膜的短缺限制了世界许多地区角膜移植的利用，推动了对角膜移植替代品的探索。未来，人们需要扩大供体供应，优化移植物存活，提高屈光可预测性。此次AAO会议上，众多学者报告了角膜移植术相关的研究进展，《国际眼科时讯》特邀北京大学第三医院洪晶教授，分享其对角膜移植术相关的研究进展的心得看法，与眼科同仁共享学术盛宴！

 

角膜缘干细胞缺乏的体内

 

生物标志物

 

 

 

研究目的：评价角膜缘干细胞功能的生物标志物，建立角膜缘干细胞缺乏(LSCD)的客观分期体系。

 

研究方法：纳入172只LSCD患者眼和99只正常患者眼，应用裂隙灯图像、活体激光扫描共聚焦显微镜(IVCM)和前段光学相干断层扫描成像获得临床评分、细胞形态(CM)评分、基底细胞密度(BCD)、角膜中央上皮厚度(CET)、角膜缘上皮厚度(LET)和包括角膜神经纤维总长度(CNFL)的神经参数。研究它们与LSCD严重程度的潜在相关性，并确定边界值。

 

研究结果：

 

临床评分升高与CM评分升高、角膜中央BCD、角膜缘BCD、CET、平均LET、最大LET、CNFL降低相关。

 

回归分析表明，中央角膜BCD、CET和CNFL是区分LSCD眼与正常眼的最佳参数。结合这些参数可建立综合的LSCD分阶段公式。

 

 

 

 

 

小结：一套综合的分期系统可用于LSCD的诊断和客观分期。

 

洪教授点评

 

AAO虽然称为美国眼科年会，但实际上是每年一次的眼科国际盛会。每年世界上眼科学者均会聚集一堂，将最新的研究进展和学术动态在会议期间展示、与同行进行分享和讨论。

 

角膜缘干细胞衰竭是临床常见的眼表疾病，早期表现缺乏特异性，给临床诊断带来一定的困难。该研究将临床表现、影像学检查及细胞层面的研究相结合总结出一套系统的诊断和分级体系，对临床诊断有很大的帮助。

 

 

 

 

 

生物工程角膜在角膜扩张术

 

中的应用

 

 

 

研究目的：评价新型生物工程角膜(取材于猪角膜、双交联、无细胞)在角膜扩张患者板层角膜移植术中的应用。

 

研究方法：此前瞻性研究中，角膜基质层间切割后植入17个生物工程角膜(厚度200~400μm)，其中，13例为圆锥角膜患者，4例为透明性边缘性角膜变性患者。

 

研究结果：Kmax（最大角膜曲率）由58±5.5D提高到47.5±2.5D;平均厚度从320±102增加到680±85μm;在平均随访3.5±1.5年后，所有眼最佳矫正视力均提高至>20/40。

 

 

 

小结：利用新型生物工程角膜进行眼内角膜移植是一种安全、简便的角膜扩张手术方法。

 

洪教授点评

 

扩张性角膜病变在临床并不少见，尤其圆锥角膜多发生于青少年，严重影响视力，既往对这类疾病均采取板层或穿透角膜移植的手术方式。由于供体角膜材料的限制和术后缝线所致的散光，使部分患者的手术不能及时完成，大部分接受角膜移植的患者术后不规则散光使术后视力很难达到满意的效果。上述研究，利用合成的生物材料有效避免供体不足的问题，隧道切口可以规避手术造成的不规则散光，既增加了角膜厚度，又改善了角膜曲率，取得了良好效果。然而生物材料的长期效果还待于继续随访观察。

 

在COVID-19大流行期间

 

使用脱水供体组织进行DALK

 

研究目的：比较使用保存6个月以上的脱水角膜和使用保存1个月以上的器官培养角膜的深板层角膜移植术(DALK)的效果。

 

研究方法：新冠肺炎大流行期间，60只接受角膜DALK治疗的眼按1:1的比例随机分为两组。在DALK后1、3、7和14天评估上皮再生。术后3、6、12个月评定矫正远视力(CDVA)和屈光度。并发症也被记录下来。

 

研究结果：所有眼均在DALK术后14天内完成上皮再生。两组之间，在任何检查时间的CDVA、屈光度或并发症发生率均无显著差异。

 

小结：脱水角膜对DALK的效果没有不利影响，可以通过延长角膜组织的储存时间，从而应对在COVID-19大流行情况下供需之间的匹配。

 

洪教授点评

 

应用保存的、无活性的角膜材料进行板层角膜移植，一直是临床常规的治疗方式，尤其在中国，供体材料的严重匮乏，使得每一个角膜病医生都会竭尽全力想办法利用有限的供体资源，为患者提供最大的帮助。该研究比较了在COVID-19期间保存一个月和六个月不同时间的供体材料移植后植片的透明性、并发症和角膜上皮化的速度，发现二组没有显著差别，从而得出结论延长保存时间并不影响术后的疗效。这为临床供体材料的广泛应用提供了理论根据。

 

中国在应用冻干或甘油脱水的角膜组织进行角膜移植方面有丰富的临床经验，亦有大量的文章发表在中国的期刊上。我们团队应用长期保存的冻干角膜材料，不仅应用于板层角膜移植，还用于已经发生角膜穿孔的双板层角膜移植的患者，均取得了良好的治疗效果，文章已经投稿，希望发表后给广大医生提供帮助。

 

DMEK中哪些手术并发症影响

 

角膜内皮细胞丢失、移植物存活?

 

研究目的：比较有和无手术并发症的角膜后弹力层内皮移植术(DMEK)的临床结果，并确定并发症的类型。

 

研究方法：对811例治疗Fuchs营养不良的DMEK手术进行分析。观察分为二组，A组为没有发生并发症组，B组为发生并发症组，并发症包括植片在虹膜上翻转，植片粘在注射管壁上，手术中纤维蛋白或血液渗出和过度操作。观察术后6个月细胞丢失(ECL)及再次注气率和原发性移植失败率(PGF)。

 

研究结果：

 

A组术后6个月ECL(25.9%，n=475)与B组(30.1%，n=87)比较，差异有统计学意义(P=0.020)。

 

A组PGF率为1.0%，B组为3.3%(P=0.042)，有统计学意义。

 

A组重新注入气体率为12.2%，B组为13.3%(P=0.72)，无统计学意义。

 

过度操作亚组ECL最高，为41%；植片翻转亚组ECL最低，为23.9%。

 

小结：术后有并发症组相比无并发症组，术后6个月ECL和PGF明显更高，但重新注入气体率无明显差异。相比植片翻转或植片从注射管壁上滑脱，注射后对植片的过度操作使细胞丢失得更多。

 

洪教授点评

 

DMEK手术是目前角膜内皮移植的最佳手术方式，然而术后角膜内皮细胞的丢失是困扰医生的最大问题，也是导致角膜植片再次失功的主要原因。该研究通过比较术中有无并发症发现，有并发症组角膜内皮细胞的丢失更加明显；术中手术过多操作是角膜内皮细胞下丢失的重要因素，这点与临床上的观察完全一致。DMEK手术适应证比DSEK手术要求更高，患者眼内结构的异常及晶体虹膜隔不完整会影响手术的操作。因此在选择DMEK适应证方面应更加严格，虹膜条件不好的患者尽量不要选择DMEK手术，否则术中角膜内皮细胞丢失过多，将影响术后疗效。

 

总结

 

洪教授指出，角膜移植领域近年来发展较快，然而受疫情影响，使得很多国家角膜供体的取材受到了限制，角膜移植的数量也明显下降。利用生物合成的角膜材料、利用冻干保存的角膜材料进行角膜移植成为本次大会一个热点。虽然各国学者都有较新的研究进展，然而此次AAO大会没有看到突破性的进步，期待未来在有关角膜材料学和手术方式上有更大的提升。